PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LAS TASAS DE CESÁREAS
L. Cabero Roura
No cabe ninguna duda de que a medida que se han ido incorporando nuevos conocimientos fisiopatológicos, en la mayoría de centros asistenciales, se ha visto como paulatinamente se incrementaba el número de cesáreas. Un análisis profundo de este hecho nos llevaría a determinar diversos aspectos. El primero de ellos serían los referentes a la misma epidemiología del problema. Es un hecho que en determinados ambientes no se conocen los elementos más básicos de un registro perinatal, lo que, como es de suponer, dificulta en gran medida el dimensionado del problema, y con ello la asociación epidemiológica, no pudiendo en esos casos establecer una relación de causalidad con algún factor específico. Además, no siempre los datos recogidos se obtienen de maneras semejantes. Por ejemplo, no siempre se incluyen en las tasas publicadas las cesáreas electivas, o las posteriores a otra cesárea (allí donde eso se practique). De todas maneras, tal como es de suponer, las distintas cifras aportadas en la literatura son la expresión de los distintos protocolos utilizados en los centros. Con el fin de ilustrar mínimamente este hecho repasemos someramente algunos ejemplos.
Una de las situaciones más controvertidas es el parto de nalgas. En algunos centros el hecho de que la presentación podálica se presente en una primípara, ya es suficiente como para realizar una vía alta. La política de cesárea en función del peso (habitualmente con pesos inferiores a 2000 g), la utilización o no de la cesárea en las presentaciones podálicas en los embarazos gemelares, o bien en cesáreas anteriores y presentación podálica son otros exponentes que pueden condicionar, de manera protocolizada, la práctica de la cesárea. Sin embargo, la información disponible no avala ninguna de las afirmaciones anteriores. Tal como muestran los resultados de la evaluación realizada por el grupo Cochrane (Figs.1 y 2), la práctica de la cesárea, tanto en las presentaciones podálicas a término, como las realizadas en el segundo gemelo, no se acompaña de una mejora de los resultados perinatales, desde el punto de vista feto-neonatal, y en cambio, son rutinas incorporadas en una gran cantidad de centros y que, como no, justifican un número significativo de cesáreas innecesarias.
Otro factor condicionante es la realización de la cesárea en los embarazos gemelares cuando se trata de gestaciones monoamnióticas, y con presentaciones podálica/cefálica. En muchos centros se opta por la cesárea de entrada con el fin de obviar el engatillamiento de las cabezas, cosa por otro lado muy excepcional. En otro sentido, hemos podido comprobar como a lo largo de los últimos años, y en especial, en los últimos 15 años, ha habido un significativo incremento de gestaciones múltiples, fruto en muchos casos de la interferencia iatrogénica sobe el proceso reproductivo. Así lo que antes eran rarezas (embarazos triples o más), ahora no lo son. En la mayoría de centros, en estos casos se realiza una cesárea electiva o sistemática, dado que difícilmente los tres o más fetos están todos en situación longitudinal.
La actitud frente los casos de cesárea anterior es otro elemento de gran importancia. Aunque más adelante nos centraremos en este punto, desde el punto de vista epidemiológico vale la pena tener presente que en un número importante de centros no intentan el parto por vía vaginal cuando la paciente ha sido sometida a una cesárea previamente, o no realizan inducciones en casos de cesáreas anteriores, o se practica la cesárea siempre que ha habido una cirugía previa uterina, independientemente del tipo de esa cirugía. Como se podrá comprender este apartado tiene un peso específico muy importante en una tasa de un hospital determinado.
En una línea semejante a la anterior se debería incluir la actitud frente a os casos de rotura prematura de membranas (RPM). En este epígrafe hay protocolos muy diversos. Hay quien realiza cesárea sistemática en los casos de RPM inferior a 30 semanas, otros cuando hay una RPM y una presentación podálica (incluso a término), o cuando concomita con una gestación gemelar, o con un cérvix muy inmaduro, o cuando han transcurrido más de 24 horas desde la rotura, estando a término. Por lo tanto, como puede apreciarse, existen multitud de formas de actuación cuando hay una situación de RPM, y con prácticas de cesárea muy diversas.
Otro elemento de valor en los datos epidemiológicos es el protocolo utilizado en los casos de diabetes. Como ya saben, algunos centros, en los casos de diabetes I y cérvix inmaduro, no intentan el parto vaginal y se deciden por una cesárea de entrada, o cuando se sospecha ecográficamente una macrosomía, o bien existe hidramnios, o concurre una presentación podálica o, incluso, cuando existe además una RPM. En estos casos, existe una tendencia muy acusada en un gran número de centros a realizar una cesárea, sin intentar apenas el parto por vía vaginal.
La actitud terapéutica ante las situaciones de sufrimiento fetal, es otro buen ejemplo. Es un hecho que ante una situación de sufrimiento fetal intraparto, la mejor terapéutica es la extracción del feto por la vía más adecuada y de la forma más rápida posible. Sin embargo, en un porcentaje importante de casos (más del 70%), la terapéutica con beta miméticos permite mejorar la condición fetal, y en determinados casos, permitir la continuidad del parto y llegar al expulsivo por vía vaginal. Es cierto que este tipo de estrategia se basa en el diagnóstico bioquímico de la condición fetal, y por ello, cuando no exista posibilidad de estudio del equilibrio ácido-básico, no se puede utilizar. Ahora bien, en los centros en los que si se utiliza, han podido comprobar cómo la tasa de cesáreas por sufrimiento fetal, es más baja que en aquellos que no lo utilizan. Por lo tanto, la propia definición del sufrimiento (bioquímico o no), y la estrategia utilizada, condiciona en gran medida el número final de cesáreas de un centro.
Por último, y para finalizar este repaso epidemiológico, la técnica utilizada para la práctica de las inducciones, es otro elemento de gran importancia. El hecho de la realización o no de una maduración cervical previa con PGs en aquellos casos en los que el cérvix es muy inmaduro, o la utilización de la oxitocina mediante bomba de infusión, son variables de gran peso en la justificación del tipo de finalización del parto en esos casos.
A tenor de lo que hemos comentado hasta ahora será fácil comprender cuán discrepantes son las cifras, tan sólo aduciendo como causa los distintos protocolos de actuación frente a ciertas situaciones obstétricas. No cabe duda que existen otros condicionantes, algunos nada relacionados con el arte ni con los preceptos profesionales, y que en ciertos ambientes, justifican también un número muy elevado de intervenciones.
Cuando se analizan las causas o los motivos reseñados en las historias clínicas de los hospitales, casi siempre se detectan epígrafes muy parecidos, y que constituyen verdaderas situaciones patológicas, cuyo tratamiento es la extracción fetal inmediata. En las figuras 3 y 4 se reseñan las más importantes, y sobre las que existe poca controversia, a excepción de algunos, que ya hemos comentado (sufrimiento fetal, por ejemplo). Sin embargo, en la figura 5 se reseñan algunas causas, que podríamos denominar no confesadas, y que en ciertos ambientes constituyen el apartado más numeroso, y que por lo tanto vale la pena analizar.
En determinadas ocasiones se practica lo que podríamos denominar el nacimiento a la carta. Cada vez más, la cultura popular ha ido adquiriendo la convicción de que el nacimiento es algo que forma parte de los compromisos sociales que cumplimentamos, y que por ello, se debe preparar y programar de manera adecuada: en un periodo vacacional de la familia, cuando se haya finalizado tal o cual proyecto, cuando el marido que viaja está en casa, etc. Pero también es el propio médico que ha brindado estas "magníficas" oportunidades a sus pacientes. "Mejor hoy que tengo a todo mi equipo que mañana sábado que estaré fuera" etc. Es decir, el propio obstetra ha provocado la decisión en miras a un interés personal. En otras ocasiones, la "carta" ha estado propiciada por que en esas ocasiones existe una diferencia cuantitativa importante de honorarios, e incluso a algunos sanatorios les conviene esta estrategia, con la que consiguen utilizar durante más tiempo sus propios recursos, con el consiguiente incremento de productividad, así como tienen un mayor índice de ocupación y facturación de sus unidades de enfermería u hospitalización. Por otro lado, el médico, que ha de hacer horas extraordinarias para llegar a un salario que considera óptimo, no puede permitir que un parto le distorsione una consulta privada. Si a eso le unimos que hoy día una cesárea se puede realizar en menos de 45 minutos, y que un parto como mínimo puede durar ese mismo tiempo, pero en un momento no controlado, no es de extrañar que se opte por el camino más fácil. Por si fuese poco, dada la disminución importante de la natalidad, cada vez hay menor preparación de los nuevos especialistas, lo que hace que exista un nivel de capacitación inferior, hecho que el médico acepta y soslaya realizando una técnica fácil y rápida como es la cesárea. Si a todo ello le unimos el miedo médico-legal (siempre se condena por no haber hecho una cesárea en un caso determinado, nunca al revés), y la presión social desmesurada (incluso para evitar secuelas sexuales provocadas por el parto por vía vaginal), se comprenderá que haya una tendencia, casi diríamos que inevitable, para que los médicos practiquen cesáreas de manera pródiga.
No obstante, también se ha de citar la otra cara de la moneda y que frecuentemente se olvida. La cesárea no es una intervención exenta de complicaciones, algunas de las cuales, graves. En las figuras 6 y 7 se citan las más frecuentes. Como se comprenderá, algunas complicaciones son debidas a la propia indicación de la cesárea (situaciones maternas de extrema urgencia), pero otras son propiamente inherentes a la técnica en sí. Por ejemplo, las complicaciones infecciosas son mucho más numerosas y graves que en el parto por vía vaginal, y ciertas ocasiones obligan a terapéuticas muy agresivas (histerectomías, etc.), con una morbimortalidad materna alta, aún a pesar de la gloriosa era de antibióticos en que vivimos. No es raro que se deba transfundir a una paciente, con un porcentaje que varía del 1 al 6%, con las complicaciones que ello puede acarrear. Ha de hacerse hincapié en que es una intervención que sangra, y que este sangrado está directamente relacionado con la habilidad del cirujano. Por lo tanto, este punto, de capital importancia, pocas veces se reseña o se palia con medidas adecuadas (tutoría efectiva por parte de un senior). En no pocas ocasiones, fruto muchas veces de la indeseable rapidez, se lesionan otras estructuras vecinas, con sus inevitables secuelas o consecuencias. Además, con frecuencia se presentan episodios, muchas veces transitorios, de íleo paralítico, hecho realmente raro en el parto por vía vaginal.
Dado que la cesárea ha de realizarse inexorablemente bajo una anestesia, se añaden, además, las eventuales complicaciones de la anestesia, sobre todo cuando es una anestesia general, o cuando además se ha hecho de manera urgente.
El postoperatorio es mucho más doloroso, la pérdida loquial es superior, y la probabilidad de abandonar la lactancia materna también. Ya en otro orden de cosas, las cesáreas se acompañan de una prolongación de la hospitalización, con un incremento de los costes de todo tipo, etc. Y una mayor probabilidad de que en el futuro se repita la intervención en una nueva gestación.
Por lo tanto, por lo que se puede apreciar, es una intervención con una morbimortalidad materna muy superior a la observada en el parto por vía vaginal, y a grandes rasgos podemos decir que está multiplicada por 10.
Desde el punto de vista fetal, es necesario indicar que el parto por vía vaginal comporta toda una serie de beneficios adicionales al futuro recién nacido. Tal como muestran las figuras 9 y 10, el parto vaginal provoca una serie de cambios a nivel pulmonar que favorecen el establecimiento de la respiración extrauterina (aumenta el surfactan disponible, aumenta la reabsorción del líquido alveolar, aumenta la compliance pulmonar, e incluso dilata los bronquiolos), aumenta el flujo de ciertos órganos vitales, moviliza las sustancias fuel (produce una lipólisis y una neoglucogenolisis), e incluso existen algunas evidencias que sugieren un incremento del sensorio (dilatando las pupilas, o incrementando la sensación de alerta).
Cuando se practica un análisis de los costes de este proceso, se aprecia la gran diferencia con el parto por vía vaginal. Para poder realizar el estudio de costes por proceso, un centro ha de disponer de su catálogo de productos (con sus precios correspondientes), estandarizar de manera adecuada el material común, estipular los estándares del tiempo del personal médico y de enfermería, el del personal indirecto de soporte organizativo, conocer my bien su inventario así como las amortizaciones, los costes de los servicios generales (lavandería, alimentación, refrigeración, teléfono, etc.), así como la correspondiente prorrata de las estructuras directivas. Una vez conocidos estos datos, uno puede realizar el estudio de costes, y podrá apreciar cómo el coste por cesárea sin complicaciones (GDR 371) es más del doble que el del parto vaginal sin complicaciones (GDR 373) (ver figuras 11 y 12) y que a grandes rasgos son 426.000 Ptas. vs 208.000 Ptas. (3050$ vs 1480 $). Es más, hagamos el cálculo de otra forma. Si en el Hospital Universitario Materno-infantil del Valle Hebrón, se descendiese en 1% la tasa de cesáreas, se produciría un ahorro neto (en términos económicos) de 9 millones de Ptas. (64.285$) por año. En Cataluña un ahorro de 150 millones (1.071.428$) y en España 900 millones de Ptas. (6.428.571$) (ver figura 13). Estos números se han calculado solamente utilizando los costes por proceso, no incluyendo el coste de las alternativas, es decir, el ahorro del coste por las complicaciones, o por la distinta evolución de los recién nacidos.
Hechas estas consideraciones previas, en las tablas que se presentan a continuación puede apreciarse la amplia distribución de las tasas en diversos países, alguno de los cuales con cifras superiores o muy cercanas al 30 % (Méjico, Puerto Rico, Brasil) junto con otros con cifras muy bajas, incluso por debajo del 15% (Japón, Dinamarca, etc.)(ver figura 14). En España la cifra oscila entre el 16 y el 24 %, en función de la Comunidad Autónoma. En nuestro centro, la evolución de la tasa se recoge en la figura 15.
Es interesante observar cómo en USA, que seguía una tasa ascendente de manera muy evidente desde 1965 (figura 16), en los últimos años, y tras un esfuerzo muy notorio por parte de las autoridades sanitarias, se ha apreciado un paulatino descenso (figura 17), aunque todavía se sitúan por encima del 20%.
Un dato interesante de reseñar es el papel del sexo fetal en la tasa de cesáreas. Se ha podido constatar de manera repetida, cómo los fetos de sexo varón, tienen mayor probabilidad de nacer por cesárea que los fetos hembras (figura 18). Así mismo, la edad materna tiene un papel importante, y esto vale la pena reseñarlo debido a que, en la mayoría de países, se aprecia un incremento paulatino pero constante de la edad materna del primer hijo, hecho que llega a provocar un incremento muy notorio de mujeres que son primíparas en el grupo de madres con edad superior a los 34 años (figura 19). Pues bien, como decíamos, a mayor edad materna, mayor porcentaje de cesáreas. Aquí se podrían argumentar varios factores (mayor incidencia de diabetes, de hipertensión, de desprendimiento prematuro de placenta, etc.), pero el hecho es que cuanta mayor sea la edad, más probabilidad de finalizar mediante cesárea. Este hecho también se ha demostrado en Cataluña en donde se aprecia cómo el colectivo de edad superior a 34 años tiene una tasa de cesáreas de cerca del doble de la observada en edades inferiores a 20 años (figura 20).
Una observación muy interesante, a la vez que preocupante, es la diferencia de tasas observadas entre los hospitales de titularidad pública versus los de titularidad privada. En Cataluña se ha constatado, de manera persistente, cómo los hospitales privados tienen una tasa muy superior de cesáreas (más del 30% de desviación) (figura 21), en relación con los hospitales públicos. Probablemente aquí puedan aplicarse parte de los postulados ya discutidos anteriormente, dentro de lo que podríamos denominar como causas no confesadas.
Es interesante hacer mención de un estudio realizado entre el propio personal médico y la forma de finalizar el parto, cuando son ellos mismos las madres en trance de parto. Tal como se parecía en la figura 22, entre el personal médico existe una tasa superior de cesáreas (30,8% vs 29,9%), y esta diferencia también se constata cuando se estudian las cesáreas electivas (19,2% vs 13,5%), lo que informa de la cultura que la propia clase médica tiene sobre el proceso del parto. Hemos de indicar, de todas maneras, que las diferencias, cuando se estudian desde el punto de vista estadístico, no son de momento significativas.
Hecho todo este análisis la pregunta que surge con fuerza es: ¿Qué podemos hacer para modificar este panorama?.
Existen varias cosas, y la mayoría de ellas han testado su beneficio. En primer lugar el procurar un audit. externo de los resultados. Es decir, que alguien, sin ningún tipo de prejuicio previo, evalúe y revise los datos. Así que como primera premisa es que los datos existan, y estén en estado de poder ser revisados. Tan sólo este hecho muchas veces es suficiente para poner encima de la mesa, y aflorar, muchos problemas inherentes a la realización de las cesáreas. Es necesario revisar la política de pagos a los médicos. En ciertos ámbitos, el médico recibe los mismos honorarios tanto si el parto es por vía vaginal que si es por cesárea. Así mismo, los hospitales pueden contratar paquetes de servicios, y no cada proceso en particular, tal como ocurre con la mayoría de hospitales públicos con el financiado de servicios. Además, es necesario cambiar la cultura de la mala práctica, especialmente en los ambientes judiciales y legales. En este sentido la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) hizo una serie de reuniones entre las partes implicadas, e incluso se editó un libro sobre los aspectos medicolegales del ejercicio de la profesión, mejorando con ello las condiciones de trabajo. En este campo, ha de hacerse un esfuerzo adicional con el cuerpo de forenses dado que son los responsables de una gran cantidad de informes judiciales.
Otro punto de capital interés es el ejercer una adecuada política de incentivación entre los profesionales. En ciertas compañías prestadoras de servicios (mutualidades, compañías de seguros, etc.), priman al profesional que realiza menos cesáreas, manteniendo los mismos ratios de calidad (indicadores de proceso y resultados), siendo así que incluso llegan a contratar distintos honorarios (aumentando éstos cuantas menos cesáreas realizan). Las propias compañías consideran que la mayor dedicación del personal que atiende al parto (médico, matrona, etc.), requiere una mayor compensación económica, habiéndose demostrado que la dirección médica del parto, desde su inicio, disminuye la tasa de cesáreas.
Otro gran capítulo en las estrategias de mejora es el referido a los cambios educacionales de los equipos. Este es un capítulo amplio, y probablemente el más importante. En primer lugar ha de haber un cambio cultural significativo entre los profesionales y presentar sus propios resultados y, lo más importante, la evolución o los cambios en las tendencias. Es necesario incluso hacer reportes especiales para casos y situaciones concretas. Debe existir una política dentro de los servicios que auspicie las declaraciones y los reportes. Todo ello ha de estar debidamente protocolizado, y en este sentido, debe ponerse énfasis en que cada centro debe disponer de unos protocolos y guías de actuación para los casos comunes o más frecuentes. Así mismo, deben estipularse programas dedicados a la disminución de las cesáreas, como por ejemplo las sesiones clínicas de discusión de los casos, o incluso el análisis por pares (peer review) de todos los casos, a parte de que exista una supervisión general por parte de la comisión de control de calidad. En otro orden de cosas, las instituciones públicas y privadas han de hacer un esfuerzo de comunicación importante, y debatir las distintas causas y los distintos factores influyentes.
En relación con la protocolización de los casos más frecuentes, como mínimo cada servicio ha de disponer pautas de actuación en los casos de presentación podálica (versión externa o no, límite de peso para permitir el parto por vía vaginal, podálica y RPM, inducción en podálicas, podálica en gemelares, etc.), de parto estacionado, y en este aspecto vale la pena hacer mención de la definición de parto estacionado recientemente realizada por el América College of Obstetrics and Gynaecologists, una correcta protocolización de los prematuros, del tratamiento del sufrimiento fetal intraparto (la utilización de beta miméticos provoca un ahorro del 48% de cesáreas con la indicación de sufrimiento fetal)(figura 23), de la inducción del parto (PGs, amniotomía, etc.), y en los casos de cesárea anterior, en especial cuando no existen factores de riesgo (incisión previa de tipo clásico, pelvis anómala, macrosomía demostrada, complicación médica u obstétrica que impida el parto por vía vaginal, imposibilidad para la realización de una cesárea urgente, etc.).
Existen otras medidas adicionales que así mismo han demostrado su beneficio. La existencia de un adecuado control prenatal, con educación médico-obstétrica incluida, mejora los resultados debido a que evita la aparición de condiciones que generan indicaciones de cesárea. El que exista personal entrenado en la sala de partos, como las matronas, hace que se realice un diagnóstico muy precoz de alteraciones corregibles (distocias dinámicas, estrés materno, etc.) y que conllevaría a la indicación de la intervención. Un soporte emocional adecuado, con una correcta información de su proceso en todo momento, evita la presión social que en un momento dado se puede ejercer sobre el médico, obligándolo a decidir la intervención sin una indicación precisa. La correcta dirección médica del parto es indispensable, y tan solo la vigilancia eficiente de todo el parto puede evitar un gran número de complicaciones.
Por último, el parto debe realizarse en un medio con una infraestructura adecuada, es decir, con los elementos necesarios para tratar cualquier eventualidad. En caso contrario cabe dos posibilidades, o se traslada la enferma a un centro de complejidad superior, y eso no siempre es factible, o se realiza una cesárea para evitar situaciones comprometidas que no podrían resolverse por falta de infraestructura. Por lo tanto, en ese cometido las leyes de acreditación de los centros han hecho un gran paso adelante que intenta soslayar esos inconvenientes.
Con todo ese bagaje, y fruto de las conclusiones de diversas fuentes de información, hoy día puede aceptarse que el rango de cesáreas óptimo estaría entre el 7,8 y el 17,5% en función del case-mix. En la figura 24 se muestran los porcentajes máximos y mínimos en diversas situaciones, y que dependen en gran medida de los diversos protocolos y el nivel de complejidad asistido en cada centro.
Es un hecho que, vistas las tasas reseñadas, se realizan un gran número de cesáreas innecesarias, pero también es verdad que ciertos factores, totalmente ajenos al ámbito médico no ayudan a mantener unos ratios aceptables. La conjunción de esfuerzos de todos los ámbitos sociales, y la cultura de mejora que ha de prevalecer en nuestros profesionales, será la mejor medida encaminada a encarar el futuro de la evolución de las tasas con un cierto optimismo.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Curtin S.A. Rates of cesarean birth and vaginal birth after previous cesarean, 1991-95. Monthly Vital Statistics Report, 1997;45:1-11.
Gregory KD, Curtin SC, Taffel SM, Notzon FC. Changes in indications for cesarean delivery: United States, 1985 and 1994. Am J Public Health 1998;88:1384-7.
Clark SL, Xu W, Porter TF and Love D. Institutional influences on primary cesarean section rate in Utah, 1992 to 1995. Am J Obstet Gynecol 1998;179:841-5.
Sanchez-Ramos L, Moorhead IR, Kaunitz AM. Cesarean section rates in teaching hospitals: a national survey. Birth 1994;21:194-6.
Heres MH, Pel M, Elferink-Stinkens PM, Van Hemel OJ, Treffers PE. The Dutch obstetric intervention study-variations in practice patterns. Int J Gynaecol Obstet 1995;50:145-50.
Lagrew DC and Morgan MA. Decrising the cesarean section rate in a private hospital: succes without mandated clinical changes. Am J Obstet Gynecol 1996;174:184-91.
Millar WJ, Nair C, Wadhera S. Declining cesarean section rates: a continuing trend?. Health Rep 1996;8:17-24
Bickell NA, Zdeb MS, Applegate MS, Roohan PJ, Sui AL. Effect of external peer review on cesarean delivery rates: a statewide program. Obstet Gynecol 1996;87:664-7.
Indicadores de proceso y de resultado. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Madrid. 1999.
Cabero Ll y Cerqueira MJ. Protocolos de Medicina Materno-fetal (Perinatología). Ergon eds. Barcelona. 1996.
